李亚倩进入爆发期，脑炎患儿需警惕这个病-神经时间

李亚倩进入爆发期，脑炎患儿需警惕这个病-神经时间

李亚倩手足口病是世界范围内流行的儿童期急性传染病，主要通过粪-口传播，其次为呼吸道传播，一年四季均可发生，多见于 4 至 9 月份，6 至 7 月份为发病高峰。常见于 5 岁以下儿童，尤其是婴幼儿，以发热和手、足、口腔等部位出现皮疹或疱疹为主要特征（见图 1），绝大多数为自限性，大多发病后 5～7d 自行缓解。
而部分重症患儿可出现中枢神经系统受累（主要见于肠道病毒 71 型 [EV71] 感染），多发生在病程 1～5d 内，包括脑膜炎、脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎等，病死率和致残率均较高。
接下来我们就一起回顾下手足口病的神经系统并发症，早发现，早治疗有助于患儿预后。
图 1：A～B：舌部和口唇可见溃疡；C～D：手腕和脚底可见斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕
特征一
常见类型
表 1 手足口病神经系统并发症的常见类型

脑干脑炎
脑干脑炎是 EV71 感染最常见的神经系统表现（58%），其次为无菌性脑膜炎（36%）以及脑干脑炎合并心肺功能不全（4%）。
EV71 脑干脑炎偶可引起自主神经功能障碍，如血压波动和肺出血/水肿。EV71 脑干脑炎患者因肺出血导致的死亡大多在入院后 24 小时内发生，因疾病迅速进展至危重阶段。
EV71 脑干脑炎可表现为肌阵挛，共济失调，眼球震颤，眼球活动障碍和球麻痹等，神经影像学可见小脑和脑干病变，也可为阴性。
来自台湾的一项研究发现，EV71 中枢神经系统受累最突出的症状为肌阵挛性抽搐（68%），呕吐（53%），共济失调（35%）和震颤（21%）。EV71 脑干脑炎的肌阵挛可发生在觉醒期，深度睡眠以及轻度睡眠期，且出现的频率可能很高，与睡眠肌阵挛不同。
肌阵挛不仅是最常见的表现，也是 EV71 感染脑干受累的早期警示信号。然而，对于 EV71 感染引起的手足口病患儿，医生和家长常将肌阵挛误认为是发热疾病的非特异性症状，从而将其视作为良性状况，使得病情延误。
因此，所有疑似 EV71 感染的患儿都应仔细观察所有的临床症状，包括肌阵挛和共济失调等脑干脑炎的特征性表现。共济失调也可见于 EV71 脑干脑炎，常与肌阵挛和震颤同时出现。
无菌性脑膜炎
EV71 所致的无菌性脑膜炎可表现为头痛，发热，反复呕吐以及脑膜刺激征，临床上其他病原体所致的感染也可出现类似症状，特别是不伴有其他神经系统表现时，难以区分。与脑干脑炎相比，EV71 无菌性脑膜炎通常被认为是一良性过程，部分患者 MRI 上亦可见脑干病灶。
急性弛缓性瘫痪
手足口病的神经系统并发症也可表现为急性弛缓性瘫痪，其临床症状常类似脊髓灰质炎，出现急性四肢无力，但与脊髓灰质炎不同，其恢复率相对较高。此外，也有 EV71 感染导致吉兰-巴雷综合征和横贯性脊髓炎的报道。
特征二
临床表现
神经系统受累主要表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷，患者可反复抽搐、惊厥、震颤、共济失调、无力或急性弛缓性麻痹。
有时会出现特征性的临床表现，比如肌阵挛性抽搐（惊跳）为全身肢体突发式颤抖而有点类似受到惊吓的动作，睡眠时发作频繁。出现非自主性眼球活动（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼等）。
查体可见脑膜刺激征阳性，腱反射消失或减弱，巴氏征等病理征阳性。脑脊液检查外观清亮，压力增加，白细胞计数升高，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。
特征三
影像学特点
EV71 脑干脑炎的特征性 MRI 表现为脑桥，延髓和中脑后部，双侧小脑齿状核 T2/FLAIR 高信号（见图 2、4），但并不是所有患者均出现影像学异常。
罕见出现大脑皮质，皮质下白质，丘脑，壳核，胼胝体和海马受累（见图 3、5、6）。
在急性弛缓性瘫痪患者中，典型的 MRI 可见为脊髓前角细胞 T2 高信号病灶，增强时脊神经前根亦可有强化（见图 7～9）。
图 2：1 例 EV71 脑干脑炎患者的 MRI（FLAIR）；A：中脑后部高信号病灶；B：脑桥后部和双侧小脑齿状核高信号病灶
图 3：左：FLAIR 可见右侧丘脑高信号病灶；右：FLAIR 可见左侧顶叶和右侧额叶片状高信号病灶
图 4：A～B：T2/FLAIR 可见双侧脑桥和延髓背侧高信号病灶，向后延伸累及小脑齿状核；C：另一患儿，脊髓 MRI 可见累及 T10～L1 的 T2 高信号病灶
图 5：手足口病患儿神经系统受累 MRI 表现（T2）；A：双侧苍白球高信号病灶；B：双侧大脑脚高信号病灶；C～D：双侧脑桥和延髓背侧高信号病灶；E：脑干延伸至颈髓前角的高信号病灶
图 6：A～B：脑桥后部和双侧小脑齿状核 T2 高信号病灶；C：增强可见双侧大脑半球软脑膜强化
图 7：EV71 所致急性弛缓性瘫痪患儿；A～B：增强 T1 可见左侧脊髓前角（箭）和左侧脊神经前根（箭头）明显强化
图 8：a：T2 可见脊髓前角点状高信号病灶；b～c：增强可见脊神经前根和延髓后部明显强化病灶
图 9：a～b：T2 可见脊髓增粗伴长节段从颈髓至腰髓的高信号病灶
最新指南
治疗推荐
参考我国最新手足口病诊疗指南（2018 年版），主要包括以下措施：
（1）控制颅内高压
常用甘露醇，剂量为20%甘露醇0.25～1.0 g/（kg·次），每4～8小时1次，20～30 min快速静脉注射；严重颅内高压或脑疝时，可增加频次至每2～4小时1次。
严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水（3%氯化钠）。有心功能障碍者，可使用利尿剂，如呋塞米1～2 mg/kg静脉注射。
（2）酌情应用糖皮质激素治疗
有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。可选用甲基泼尼松龙1～2 mg/（kg·d），或氢化可的松3～5 mg/（kg·d），或地塞米松0.2～0.5 mg/（kg·d），一般疗程3～5天。
（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白
有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用，剂量1.0g/（kg·d），连用2天。
（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。
（5）严密观察病情变化，密切监护。
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